Vezikoüreteral Reflü-VUR (Böbreğe
geri kaçış)
Vezikoüreteral reflü idrarın idrar torbasından işeme esnasında üreter ve böbreğe geri kaçışı olarak tanımlanan, ciddi sonuçları olan anatomik ve fonksiyonel bir bozukluktur. Genelde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gözlenen 5 yaş altında çocuklarda saptanır. Normalde mesane ile üreter arasında bulunan valv (kapak) idrarın, idrar torbasından geri kaçışına izin vermez. Ancak bu valv de yetersizlik olursa VUR meydana gelir. Yapılan çok sayıda çalışmada tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile VUR arasında çok yakın ilişki olduğu ortaya konmuştur. Özellikle VUR ve idrar yolu enfeksiyonu birlikteliğinin böbrekde kalıcı hasar (skar) yaptığı, hatta olguların bir kısmının Kronik Böbrek Yetmezliğine (KBY) dönüştüğü düşünüldüğünde VUR'nün önemi daha iyi anlaşılır. Bu yüzden tekrarlayan İYE'da mutlaka VUR araştırılmalıdır.
Genelde VUR primer, yani mesane ile üreter arasındaki kapağın yetersiz olmasından kaynaklanır. Yani doğuştan olan bir bozukluk mevcuttur. Daha nadir olarak gözlenen sekonder VUR da ise nörojenik mesane veya posterior üretral valv (PUV) gibi mesanede yüksek basınç oluşturan bir olayın kapakta sonradan bir yetersizlik oluşturması söz konusudur.
Primer VUR'de valv=kapak olarak belirtilen yapı aslında üreterin idrar torbası kası içindeki seyridir. Bu seyir kas içinde ne kadar kısa ise VUR olasılığı o kadar fazladır. Ne kadar uzun ve eğimli seyrediyor ise VUR olasılığı o kadar azdır.
Sıklık:
Çoğu hasta semptomsuz olduğundan ve tanısı konuşmadığından gerçek insidansı bilinmemektedir. Sağlıklı çocuklarda yapılan bazı görüntüleme çalışmalarına kesin olmamakla beraber bu oranın %1-2 olduğu belirtilmektedir. Kesin olan ise tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında yaşa göre değişmekle beraber VUR sıklığının %15-70 arasında olduğudur. Bunun dışında anne karnında yapılan ultrasonda pelvik genişleme-hidronefroz saptanan bebeklerin 1/3' ünde doğum sonrasında VUR saptandığı gösterilmiştir. VUR'nün gelişmesinde genetik faktörlerinde etkili olduğu bilinmektedir. Kardeşlerinde VUR olan çocuklarda VUR sıklığı yaklaşık %30 olarak belirtilmekte, anne veya babada VUR mevcutsa çocuklarda bu oranın %60-65 olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle kardeş, anne veya babasında VUR olan çocuklar mutlaka VUR açısından araştırılmalıdır.
VUR'nün sonuçları (Mortalite/Morbidite):
Modern antibiyotik tedavisi ve destek tedavi ile böbrek iltihabı (A.Pyelonefrit) olan VUR'lu çocuklarda ölüm oranı nerede ise sıfıra inmiştir. Bununla beraber enfeksiyon ve VUR bazı önemli sağlık sorunlarına yol açmaktadır.
1- Böbrek fonksiyonlarında değişiklik.
2- Büyüme ve gelişmede gerilik.
3- Hipertansiyon: Çocukluk yaş grubunda hipertansiyonun en önemli sebeplerinden biri VUR'nün yaptığı kalıcı böbrek hasarıdır (Reflü nefropatisi). Özellikle yüksek dereceli ve iki taraflı reflüsü olan olgularda sık karşılaşılan bir problemdir. Hasarlı böbreklerden salınan renin adlı bir hormonun etkisi ile oluşur.
4-Kronik Böbrek Yetmezliği: En önemli ve en korkulan sonucudur. Ülkemizde gelişmiş ülkelerin aksine KBY nin en önemli sebebi VUR ve yineleyen İYE'dir.
Cins ve Yaş:
İdrar yolu enfeksiyonu kız çocuklarda daha fazla görüldüğünden kız çocuklarda faha fazla radyolojik araştırma yapıldığu için göreceli olarak kızlarda VUR daha sık görülür.Bununla beraber İYE geçiren erkek çocuklarda VUR daha sıktır (Erkeklerde %29, kızlarda %14).
Yaş olarak ise daha çok küçük çocuklarda görülür. Yaş ilerledikçe kendiliğinden düzelebildiğinden büyük çocuklarda daha az görülür. Yapılan bir çalışmada VUR araştırması yapılan çocuklarda;
<1 yaş: %70, 1-4 yaş arası: %25, 4-12 yaş arası: %15, Ergenlik döneminde: %5 oranında görülür.
Klinik Bulgular:
VUR'lu olgular 2 farklı klinik seyir gösterir. Birinci grupta anne karnında saptanan pelvik dilatasyonun, doğum sonrası değerlendirilmesi ile VUR saptanır.
İkinci grupta ise tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları mevcuttur. Ancak İYE'larının sinsi seyir göstermesi ile gözden kaçabilir. Her yaş grubunun farklı klinik bulguları mevcuttur.
Çoğu olguda semptom yoktur. Yalnızca büyüme geriliği veya büyümenin yavaşlaması tek bulgu olabilir. Küçük çocuklarda uzamış sarılık, kabızlık, ishal, kusma, hipotermi, ateş gibi idrar yollarından bağımsız bulgular mevcuttur. Çoğu zaman aile ve doktorun gözünden kaçabilir.
Çoğu zaman ailelerin gözünden kaçan, gündüz idrar kaçırmaları, sık idrara gitme (frequency), acil sıkışma hissi (urgency) gece idrar kontrolü başlayan olgularda gece işemelerinin tekrar başlaması, işeme paterninde değişiklikler idrar yolu enfeksiyonu olsun olmasın VUR'nün habercisi olabilir.
İleri derecede reflüsü olan ve reflü nefropatisi gelişen olgularda günümüzde bile hala ancak KBY geliştiğinde tanı koyulabilir. Bu yüzden hekim ve aileler dikkatli olmalıdır.
Görüntüleme Yöntemleri:
1-Ultrason: Her türlü nefrolojik ve ürolojik olayın değerlendirilmesinde öncelikle kullanılan bir yöntemdir. Konusunda uzman bir radyolog başlangıçta VUR açısından önemli yorumlar yapıp cerrah ve nefroloğu yönlendirebilir. Tek başına VUR tanısında oldukça yetersizdir. Özellikle ileri evre VUR'de tanı koydurucu olabilir. Son yıllarda USG'deki gelişmeler sebebi ile VUR tanısı daha sık konulur olmuştur. Bununla beraber yapılan bir çalışmada reflüsü olan olguların %64'ünde USG normal bulunmuştur. Olguların %28'inde grade 3 ve üzeri VUR olması da US^'nun bu konuda yetersiz kaldığının bir göstergesidir. Ulaşılması ve uygulanması kolay bir tetkiktir. Böbrek boyut, parankim kalınlığı, mesanenin değerlendirilmesinde kullanılır. VUR'de USG bulguları:
Son yıllarda direk USG metodu da VUR tanısı için kullanılmaya başlanmış ancak VUR tanı ve derecelendirilmesinde yetersiz kalmıştır. Burada yine bir kateter mesane içine yerleştirilmiş, idrar torbasına verilen maddelerin (gaz veya sıvı) seyri USG ile izlenmiştir.
2- VCUG: VUR tanısında altın standart Voiding Sistoüretrografidir (VCUG). VCUG ile VUR'nün varlığı, derecesi, idrar torbasının özellikleri ve işeme sonrası mesanede rezidü kalıp kalmadığı, ayrıca sekonder VUR açısından posterior üretranın değerlendirilmesi yapılır. Günümüzde VUR derecelendirilmesinde Uluslararası VUR sınıflamasında kullanılır. Bu sınıflama tanıda olduğu kadar tedavinin de yönlendirilmesinde anlamlıdır.
Grade 1 reflüde üreter dilate değildir ve geri kaçış böbreğe ulaşmaz.
Grade 2 de dilatasyon olmadan böbreğe ulaşan reflü söz konusudur.
Grade 3 de üreter ve pelvis dilatedir.
Grade 4 ve 5 de ise üreter ve pelvisin şekli bozulmuştur ve böbrekte parankim kaybı vardır.
VCUG'nin yapılabilmesi için İYE tam olarak tedavi edilmelidir. İYE sırasında yapılan VCUG sırasında kateterin de etkisi ile aslında VUR olmadığı halde düşük dereceli VUR ortaya çıkabilir. İnvazif bir işlemdir. Mesane içine kateter takılması gerekir. İçerdiği radyasyon sebebi ile gonadların korunması gereklidir. Yaptığı olumsuz etkiler düşünüldüğünde tekrarlayan İYE'larında mutlaka VUR'nün araştırılması için uygulanmalıdır.
